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Un primer paso importante

Paquete de admisión y consentimiento para nuevos clientes

Cuéntenos un poco sobre su familia. Nos comunicaremos con usted dentro de dos días hábiles.

Family intake · Admisión familiar

Welcome to Aspire Behavioral Academy

Bienvenido a Aspire Behavioral Academy

Please complete this packet for your child and return it to us. Typing your name in a signature field serves as your legal signature.

Por favor complete este paquete para su hijo/a y devuélvalo. Escribir su nombre en un campo de firma sirve como su firma legal.

01

Section 1 of 9

Child Information

A few basics help us prepare for a helpful conversation. Información del niño. Unos datos básicos nos ayudan a prepararnos para una conversación útil.
Aspire serves children 18 months to 17 years old. / Aspire atiende a niños de 18 meses a 17 años.
Calculated from date of birth. Calculada según la fecha de nacimiento.
02

Section 2 of 9

Parent / Guardian Information

How can our admissions team reach you? Información del padre o guardián. ¿Cómo puede contactarlo nuestro equipo de admisiones?
03

Section 3 of 9

Insurance Information

These details help us verify coverage before your first visit. Información del seguro. Estos datos nos ayudan a verificar la cobertura antes de la primera visita.
The insured's relationship to the child is the "Relationship to child" you gave in the previous step. / La relación del asegurado con el niño es la que indicó en el paso anterior. Optional, but it helps us verify benefits and start authorization faster. Select the front and back together in this one upload. Accepted: JPG, PNG, or PDF, up to 5MB each. / Opcional, pero nos ayuda a verificar los beneficios y comenzar la autorización más rápido. Seleccione el frente y el reverso juntos en esta única carga. Se aceptan JPG, PNG o PDF, hasta 5 MB cada uno.
Choose up to two files. Select the front first and the back second. / Elija hasta dos archivos. Seleccione primero el frente y luego el reverso.
These documents are optional. Accepted: PDF, JPG, PNG, DOC, or DOCX, up to 15MB each. / Estos documentos son opcionales. Se aceptan PDF, JPG, PNG, DOC o DOCX, hasta 15 MB cada uno.
04

Section 4 of 9

Release of Information — Insurance

Lets Aspire coordinate directly with your insurance company. Divulgación de información — Seguro. Permite que Aspire se coordine directamente con su compañía de seguro.

Do you authorize Aspire to release your child's autism diagnosis / treatment information to this insurance company? */ ¿Autoriza a Aspire a divulgar la información del diagnóstico o tratamiento de autismo de su hijo(a) a esta compañía de seguro? *

Do you authorize Aspire to release general mental / physical health information to this insurance company? */ ¿Autoriza a Aspire a divulgar información general de salud mental o física a esta compañía de seguro? *

05

Section 5 of 9

Release of Information — Physician

Lets Aspire coordinate with your child's physician. Divulgación de información — Médico. Permite que Aspire se coordine con el médico de su hijo(a).

Do you authorize Aspire to release your child's autism diagnosis / treatment information to this physician? / ¿Autoriza a Aspire a divulgar la información del diagnóstico o tratamiento de autismo de su hijo(a) a este médico?

Do you authorize Aspire to release general mental / physical health information to this physician? / ¿Autoriza a Aspire a divulgar información general de salud mental o física a este médico?

06

Section 6 of 9

Release of Information — Behavioral Health

Lets Aspire coordinate with a prior diagnosing provider. Divulgación de información — Salud conductual. Permite que Aspire se coordine con un proveedor que hizo un diagnóstico previo.

Do you authorize Aspire to release your child's autism diagnosis / treatment information to this provider? / ¿Autoriza a Aspire a divulgar la información del diagnóstico o tratamiento de autismo de su hijo(a) a este proveedor?

Do you authorize Aspire to release general mental / physical health information to this provider? / ¿Autoriza a Aspire a divulgar información general de salud mental o física a este proveedor?

07

Section 7 of 9

Billing & Telehealth Consent

Two short acknowledgements about how billing and virtual visits work. Consentimiento de facturación y telesalud. Dos reconocimientos breves sobre cómo funcionan la facturación y las visitas virtuales.
08

Section 8 of 9

Privacy Summary

How Aspire handles protected health information. Resumen de privacidad. Cómo Aspire maneja la información médica protegida.
Signature (type full name) / Firma (escriba su nombre completo)
09

Section 9 of 9

Consulting Agreement & Review

Share anything else that would help us support your family, then send. Contrato de consultoría y revisión. Comparta cualquier otra información que nos ayude a apoyar a su familia, luego envíe.
Signature (type full name) / Firma (escriba su nombre completo)
Drafts save automatically on our server and expire after 48 hours of inactivity. / Los borradores se guardan automáticamente en nuestro servidor y vencen después de 48 horas de inactividad.